Terapia akútneho srdcového zlyhávania

,,V urgentnej medicíne je čas nepriateľ aj priateľ – podľa toho , ako s ním naložíš“

• všeobecné doporučenie
• farmakologická liečba
• nefarmakologická liečba (chirurgická a prístrojová)

Všeobecné doporučenie:

• Infekcie: pátrame aktívne po infekcii (pľúc, močových ciest, sepse…) à moč K+C, moč ch+s, spútum na K+C, hemokultura, CRP, PCT
  • Ak suspektná infekcia à empiricky ATB
• Glykémia: ASS je doprovázeno poruchou metabolizmu à najčastejšie hyperglykémia à hyperglykémia u nediabetika > 7 a diabetika > 10 zlý prediktívny faktor (nutné udržať pod 10, vyvarovať sa hyperglykémiám)
• Výživa / nutricia: často katabolizmus à negatívna kalorická a dusíkatá bilancia à únava, svalová slabosť, nechutenstvo à Anémia < 120 g/l, hypoalbuminemia < 32 g/l
  • Sipping
  • Preparáty železa
• obličkové funkcie: meranie diurézy + obličkové parametre
  • Zhoršení funkcie je daná kombináciou:
    • Hypoperfúzia obličiek pri nízkom srdcovom výdaji a nízkom tlaku
• Žilná kongescia pri zvýšenom CŽT
• Saturácia kyslíku: musí byť nad 90 à zaistenie O₂ do tkaní (rutinne nie všetkým iba hypoxickým pacientom) à ak pretrváva závažná hypoxia à je pacient indikovaný na NPV (NIV = neinvazívna pľúca ventilácia)
  • CPAP = continous positive airway pressure: je kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách, počas celého dýchacieho cyklu (nádych aj výdych) = nepomáha s ventiláciou, ale zlepšuje oxygenáciu a udržuje alveoly otvorené
  •  Prečo CPAP pri SZ funguje?
    • Znižuje preload, pretože pozitívny tlak v hrudníku znižuje venózny návrat
    • Znižuje afterload, pretože znížením transmurálneho tlaku uľahčuje srdcu vypudzovať krv
    • Zlepšuje alveolárnu ventiláciu, pretože znižuje edém v pľúcach a zlepšuje výmenu plynov
  •  Štandardné nastavenie:
    • Tlak CPAP: 5 – 10 cm H₂O (začína sa okolo 8), tlak nad 10 môže zlepšiť oxygenáciu, ale zvyšuje riziko hypotenzie!
      • pri hypotenzii začínam 5 – 8 cm H₂O
    • FiO₂: 0,6 – 1,0 (titrácia podľa saturácie)
  •  Indikácia CPAP-u: pacient spolupracujúci, dýchajúci sám
    • hypoxické stavy bez ťažkej hyperkapnie:
      • Obštrukčné spánkové apnoe (OSAS)
      • Akútny kardiogénny pľúcny edém
      • Covid-19, alebo ARDS
      • Po extubácii
      • Hypoxémia pri pneumónii
  •  Kontraindikácie:
    • GSC < 8 (pre riziko aspirácie – nutná intubácia)
    • Aktívne vracanie, ťažké poruchy vedomia
    • Hypotenzia TK < 90 mmHg, pretože pozitívny tlak znižuje venózny návrat
    • Masívny pneumothorax bez drénu, pretože pozitívny tlak ho zhorší
    • Neupravené obštrukcie dýchacích ciest
  • Nežiadúce účinky:
    • Hypotenzia
    • Zadržiavanie CO₂ (hyperkapnia) u pacientov s CHOCHP alebo slabou ventiláciou ak sa použije CPAP namiesto BiPAP
    • Barotrauma: pneumothorax, emfyzém
    • Suchosť slizníc, nosové krvácanie, bolestivé dutiny
    • Nepríjemnosť, tlakové poranenia kože tváre
    • aspirácia

Liečba doma:

• úľavová poloha: v sede
• nitroglycerín sublingválne jednu dávku

Nemocničná liečba:

Kyslík:

• uľaví od dýchavice
• bráni nezvratnému poškodeniu mozgu z hypoxie
• masku podľa saturácie (12 – 15 l/min), pokiaľ saturácia nestúpa k 85% à CPAP

Furosemid:

• 40 mg – 125 mg i.v.
• Mechanizmus: zabraňuje re-uptakeu nátria v ascendentnom ramienku Henleovej kľučky – sodík zadržuje vodu v moči = diuretický účinok
• Sledovať: PVT, váha á 3 dni (min.), renální funkcie + ióny aspoň 2xt)
• Cieľ: diuréza – PVT (bilancia tekutín) s negatívnou bilanciou
• Pri rezistencii à pridať tiazidové diuretikum
• Nežiadúce účinky: hypokalémia, hypomagnezémia – preto väčšinou pridávaš hneď aj spironolakton (Medospir), KCl 500 mg

Vazodilatanciá: Nitráty

• Sú vazodilatanciá, používané na rýchle zníženie preloadu a afterloadu = znižujú nároky myokardu na kyslík.

Mechanizmus účinku:

• V tele sa metabolizujú na oxid dusnatý (NO) à aktivuje guanylátcyklázu v hladkých svaloch ciev à zvyšuje cGMP à
  • relaxácia hladkých svalov
  • vazodilatácia žíl (prevažne) + artérií
  • znižuje preload (vazodilatácia) à menej krvi do srdca
  • znižuje afterload (pri vyšších dávkach) à menšia záťaž na výstup krvi

Indikácia:

• angina pectoris
• akútny infarkt myokardu
• akútne srdcové zlyhávanie (pľúcny edém)
• hypertenzná kríza s pľúcnym edémom
• prevencia koronárneho spazmu

Kontraindikácie:

• hypotenzia – TK < 90 mmHg
• pravostranný infarkt myokardu (riziko zníženia preloadu a kolapsu)
• použitie s PDE5 inhibítormi (Viagra) – synergický efekt à ťažká hypotenzia
• hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia
• závažná aortálna stenóza

Nežiadúce účinky:

• bolesť hlavy (dilatácia mozgových ciev)
• hypotenzia (systémová vazodilatácia)
• reflexná tachykardia (kompenzačný mechanizmus)
• návaly tepla, závraty
• nitrátová tolerancia – strata účinku pri chronickom užívaní, preto sa používa nitrátová pauza à 8 – 12 hodín bez nitrátu (napr. počas noci)

Zástupcovia:

• nitrogylcerín
• isosorbid mononitrát
• isosorbid dinitrát
• nitroprusid sodný

Vazopresory: Noradrenalin

Mechanizmus účinku:

• α-1 adrenergné receptory:
  •  vozokonstrikcia à zvyšuje systolický aj diastolický tlak
  •  zvyšuje afterload (nevýhoda pri slabom srdci)
• β-1 adrenergné receptory:
  •  mierne zvýšenie kontraktility a srdcovej frekvencie

Indikácie:

• Akútne srdcové zlyhávanie so závažnou hypotenziou (MAP < 65 mmHg)
• Kardiogénny šok (v kombinácii s inotropami) à aby sa zároveŇ zvýšila kontraktilita myokardu J
• Septický šok
• Perioperačná hypotenzia

Kontraindikácie:

• Hypertenzia, hypervolemia – ale pred podávaním je nutné doplniť objem
• Trombóza alebo periferná ischémia
• Feochromocytóm
• Alergia

Nežiadúce účinky:

• Periferná vazokonstrikcia à ischémia končatín, prstov, čriev
• Arytmie
• Reflexná bradykardia
• Hypertenzia
• Zvýšené riziko laktátovej acidózy

Pozitívne inotropné látky:

• Zvyšujú silu kontrakcie myokardu

Indikácie: 

• Kardiogénny šok (po infarkte, myokarditíde)
• Akútne dekompenzované SZ so známkami hypoperfúzie
• Pooperačné zlyhávanie srdca
• Pre- alebo peri transplantačné stavy
• Podpora pred implantáciou MCS (LVAD)

Kontraindikácie:

• Hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia
• Tachyarytmia (Afib)
• Nekorigovaná hypovolémia – najprv treba doplniť objem
• Závažná hypotenzia (niektoré ionotropiká) – milrinón, pretože znižuje TK

Nežiadúce účinky:

• Arytmia
• ischémia myokardu, apoptóza kardiomyocytov, neurohumorální aktivácie, prehĺbenie energetickej krízy s dôsledkami na progresiu myokardiálnej dysfunkcie a ovplyvnenie dlhodobej prognózy
• hypotenzia (milrinon a levosimendan)
• trombocytopénia (milrinon)
• laktátova acidóza

Zástupcovia: dobutamin, levosimendan,Inhibítory fosfodiesterázy typu 3 (PDE-3): Milrinon (Corotrop)

Dobutamín (pridám k NA):

Mechanizmus účinku:

• pôsobí na β1-receptory v myokarde à zvýšenie cAMP à zvyšuje vnútrobunkové Ca²⁺ à zvyšuje kontraktilitu myokardu
• slabý účinok aj na β2-receptory à mierna vazodilatácia à znižuje afterload
• α-receptory à nevýrazný účinok (podľa dávky)
• celkový efekt:
  • zvyšuje srdcový výdaj (CO)
  • znižuje plniace tlaky komôr
  • mierne zníženie periférneho odporu
  • zachovanie alebo ľahké zvýšenie TK

Indikácie:

• kardiogénny šok à podpora pumpy
• akútne dekompnezované SZ à zlepšenie perfúzie orgánov
• ,,Low output“ syndróm po kardiochirurgii à po operácii bypassu, chlopne
• Dočasná podpora pred transplantáciou alebo LVAD

Kontraindikácie:

• Obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia
• Tachyarytmie
• Nekorigovaná hypovolémia
• Závažná hypotenzia – ST < 70 mmHg

Nežiadúce účinky:

• Tachykardia, arytmia
• Zvýšená spotreba kyslíka myokardom
• Tolerancia pri dlhodobom podávaní
• Hypotenzia
• Stenokardie

Levosimendan (SIMDAX):

Mechanizmus účinku:

• Zvyšuje citlivosť myokardu na vápnik:
  • ↑ väzbu Ca²⁺ na troponin C v myokardu à ↑ kontraktilitu bez ↑ nároku na kyslík a energiu
• Otvorenie ATP-dependentných K⁺ kanálov v hladkej svalovine ciev à vazodilatácia a zníženie preloadu a afterloadu
• Kardioprotektívny účinok

Indikácia:

• liečba srdcového zlyhania u ľudí, ktorí majú ťažkosti s dýchaním napriek tomu, že užívajú iné lieky, aby sa ich telo zbavilo nadbytočnej vody
• ak je pacient na BB, je to lepšia forma ako dobutamín (alebo milrinón)

Kontraindikácia:

• hypotenzia
• tachykardia, arytmia
• hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia
• hypokalémia
• ťažké poškodenie pečene alebo obličiek

Inhibítory fosfodiesterázy typu 3 (PDE-3): Milrinon (Corotrop)

• je pozitívne inotropné a vazodilatačné liečivo.

Mechanizmus účinku:

• zvyšuje hladiny cAMP v srdcovom svale à ↑  vstup Ca²⁺ do buniek = zvýšená kontraktilita
• zvyšuje cAMP aj v hladkej svalovine ciev à vazodilatácia à zníženie preloadu a afterloadu

Indikácia:

• Krátkodobú liečbu závažného kongestívneho zlyhávania srdca (kedy srdce nie je schopné pumpovať dostatočné množstvo krvi do ostatných častí tela), keď iné lieky nezaúčinkovali. (SPC)

Anodyna (fentanyl, morfin):

• parenterálne k potlačení dýchavice à pacient sa upokojí à ↓ usilovné dýchanie à ↓ žilný návrat + ↓ tlak à ↓ afterload ľavej komory
• Morfin 10 mg (1/2 amp., 1 amp.) i.v.

Proxylaxia trombembolie:

• ak nie je KI – antikoagulovať LMWH
• Čiel: znížiť riziko HŽT a pľúcnej embólie

Praktický príklad z praxe:

• ,, Pacient má  80 kg, je v pľúcnom edéme, TK 85/50 mmHg, SpO2 82%, chrčí , je dyspnoický“
• Liečba:
  •  O2 maska/NIV/UPV
  •  furosemid 20 mg i.v.
  •  noradrenalín začať 0,05 ug/kg/min
  •  levosimendan 0,1ug/kg/min (bez bolusu) (alebo dobutamín ak je potrebná rýchla potreba kontraktility)
  •  monitoring: TK, SF, diuréza, laktát, rytmus

Prístrojová liečba:

• veno-venózná hemofiltrácia = CVVH
  • je kontinuálna eliminačná metóda
  • ak po podaní furosemidu nie je dostatočná diuréza, alebo sa hromadia dusíkaté katabolity (urea / kreatinin), hyperkalémia
• NIV / ÚPV
• Dočasná kardiostimulacia (bradyarytmia)
• Intraaortálna balonková kontrapulzace  – u kardiogenniho šoku
• VA-ECMO = veno-arteriálna extrakorporálna membránová oxygenacia

Manažment:

• v prvých dňoch telemetria (kontinuálne sledovanie EKG)
• saturácia hemoglobínu (ak anémia)
• sledovať TK + P
• bilancia tekutín
• sledujeme hlavne ióny + renálne parametre
• prevencia TEN (ležiaci)
• duálna agregancia – prevencia vredu – PPI
• kultivácie = najčastejšia príčina akútnej dekompenzácie CHSZ je INFEKCIA

SKG (selektívna koronarografia):

• ak AIM = okamžite
• ak nie je AIM snažíme sa odložiť po stabilizácii pacienta