AKÚTNE SRDCOVÉ ZLYHÁVANIE

Definícia: je náhly alebo rýchlo sa zhoršujúci stav, keď srdce nedokáže zabezpečiť dostatočný prietok krvi na zásobovanie tkanív kyslíkom a živinami. Ide o urgentný, potenciálne život ohrozujúci stav.

Delenie:

Podľa klinickej prezentácie:

• Novovzniknuté ASZ
• Dekompenzácia chronického srdcového zlyhávania

Podľa hemodynamického profilu (ESC klasifikácia): „ Forresterova klasifikácia ,,

• Teplý a suchý (normálny stav) – kompenzovaný
• Studený a suchý – nízky výdaj bez preťaženia
• Studený a mokrý – ťažká forma s nízkym výdajom a kongesciou (najťažšia forma)

Podľa typu postihnutia:

• Ľavostranné ASZ
• Pravostranné ASZ
• Globálne ASZ

Etiológia:

Kardiálne príčiny:

• AKS – ICHS (70%)
• Ťažké poruchy rytmu
• kardiomyopatia (30%)
• akútne chlopňové chyby (napr. ruptura papilárneho svalu)
• disekcia aorty
• myokarditída

Extrakardiálne príčiny:

• ťažká hypertenzná kríza
• pľúcna embólia
• sepsa
• obličkové zlyhávanie
• anémia
• tyreotoxikóza
• nonkompliance pacienta pri CHSZ

Charakteristika funkcie srdca:

• srdcový výdaj (= CO, cardiac output): 4 – 6l/min
  • je objem krvi, ktorý ľavá komora srdca vypumpuje do systémového obehu za jednu minútu
  • je ukazovateľ funkcie srdca a perfúzie tkanív 
  •  v praxi výpočet cez LVOT a VTI pomocou ECHA
• Srdcový výdaj závisí na:
  • Systolický objem – ovplyvňujú ho 3 faktory:
    • Preload = je množstvo krvi, ktoré sa naplní do komory pred systolou
    • Afterload  = odpor, proti kterému srdce pracuje.
    • kontraktilita komory
    • Tepovej frekvencii
• Ako ho vypočítam?
  • CO = HR x SV
    • HR je tepová frekvencia
    • SV (systolický objem) = LVOT² x 0,785 x VTI
• Príklad z praxe:
  •  hypotenzia + tachykardia + nízke CO à kardiogénny šok
  •  hypotenzia + tachykardia + vysoké CO à septický šok

A. Systolická funkcia komôr:

• je schopnosť komory aktívne sa stiahnuť a vypumpovať krv do obehu počas systoly.
• Hlavné faktory ovplyvňujúce systolickú funkciu:
  •  kontraktilita (inotropia)
  •  preload
  • afterload
• vyjadrená je ako ejekčná frakcia (LVEF%):
• Ejekčná frakcia: popisuje aké množstvo krvi, ktoré naplnilo komoru v priebehu diastoly, je komorou vypumpována

B. Diastolická funkcia komôr:

– je schopnosť srdcovej komory sa uvoľniť (relaxovať) po kontrakcii, dostatočne sa naplniť krvou počas diastoly a udržať nízky plniaci tlak

– má 2 fyziologické fázy:

• pasívná (podľa tlakového spádu medzi ľavou predieňou a komorou po otvorení mitrálnej chlopne)
• aktívná (daná kontrakciou ľavej predsiene)

– u jedincov s diastolickou dysfunkciou je adekvátné plnenie komory možné len za cenu zvýšeného tlaku v predsieni à v ľavom srdci sa toto zvýšenie tlaku přenáša do pľúcnych žil à kongescia pluc a dypsnoe

– diastolická dysfunkcia vzniká:

• u hypertrofii lavej komory
• fibrotizacii (po infarktu)
• amyloidóza
• ochorenia perikardu

Kontraktilita komory:

– závisí na funkčnom a strukturálnom stave myokardu

– ↓ kardiomyopatie, myokarditida, u jizev po infarktu

Srdeční frekvence: významná bradykardie, tachykardie – např. Afib s rychlou komorovou odpovědí  – ,,komory se nestačí naplnit“

Chlopenní vady: stenóza aortální chlopně, mitrální regurgitace

Etiopatogenéza:

Akútne ľavostranné zlyhávanie:

Akútne pravostranné zlyhávanie:

• plicní embolie à VP sken / CT angio (pozor na renálne parametre – možné do kreat. 300 za prípravy a rehydratácie)
• regurgitační vady chlopní nejčastěji v důsledku infekční endokarditidy
• infarkt pravej komory – nejčastěji současný infarkt spodní stěny levé komory (pretože spodná stena je zásobovaná RIP, ktorá vychádza u 70% ľudí z pravej koronárnej tepny)
• tamponáda srdeční
• tenzní pneumothorax

Patofyziológia všeobecne:

• snížení srdeční kontraktility:
  • ztrára kardiomyocytov (AIM), dysfunkce kardiomyocytov
  • fibróza myokardu
  • amyloid
• náhle nadměrné tlakové zatížení (kontraktilita je ok):
  • masívni embolie do a. pulmonalis
  • akútní hypertenzní krize
• náhle nadměrné objemové zatížení:
  • aortální/mitrální regurgitace
  • ruptura mezikomorového septa
  • ruptura břišní aorty s propojením do v. cava inf.
• srdce je omezeno ve své činnosti:
  • Srdeční tamponáda
  • Perikarditida
  • Endokardiální fibróza
• Arytmie

Kompenzačné mechanizmy:

1. aktivácia sympatiku + RAAS systému:
   •  tachykardia a zvýšená kontraktilita myokardu
   • periférna vazokonstrikcia à zvýšenie tlaku
   • retencia sodíka a vody à zvýšenie tlaku
2. ↑ Natriuretické peptidov (endogénne diuretika):
   • ANP – dilatácia predsiene, NTproBNP – komory
   • Uvoľnenie dochádza pri tlakovom/objemom preťažení komôr/predsiení
   • NTproBNP/S – môže byť nízke alebo negatívne ak zlyháva pacient izolovane pravostranne
   • Mechanizmus účinku:
     • znižuje sympatický tonus
     • vazodilatacia
     • inhibícia aldosteronu à Natriuréza à sodík ťahá vodu à diuréza
     • inhibícia reninu

Klinický obraz:

• kongescia pľúc
• ↓ srdcový výdaj

Kongescia pľúc:

• tlak v pľúcnych kapilárach a žilách prekročí onkotický tlak krvných bielkovín à tekutina je z krvi filtrovaná do interstícia pľúc (intersticiálný pľúcny edém) à potom do pľúcnych sklípků (alveolárny edém pľúc) = kardiálny pľúcny edém
• Dušnost (NYHA I-IV)
• Paroxyzmálná nočná dušnost (,, kardiálna astma “):
• za niekoľko hodín po uľahnutí à nemocný sa musí posadiť (ortopnoe) – prináša subjektívnu úľavu, pacient si pridáva vankúše pod hlavu – spí v polosede (Anamnéza: tolerancia horizontálnej polohy?)
• Pľúcny edém:
• ortopnoicky dýchavičný
• tachypnoický
• vydesený
• vykašláva spenené spútum: môže byť (vzácne) zružovela, pena u úst
• Centrálna cyanóza (pokles saturácie hemoglobínu kyslíkom)
• Sliznice sú namodralé, akra sú teplé
• nedostatočná saturácia arteriálnou krvou kyslíkom = Prejav systémovej hypoxie
• ťažká hypoxia à hypoxická zástava srdca

• ↓ srdcový výdaj:
• Únava, svalová slabosť až bolesť
• Kardiogenný šok:
  • unavený
  • brady psychický
  • bledý
  • porucha vedomia
  • systémová hypotenzia
  •  oligúria, anúria
  • metabolická acidóza:
    • hlboké acidotické Kussmaulovo dýchanie: príčinou je stimulácia dychového centra vysokou koncentráciou H⁺
    • Pokles pH mozkomiešného moku:
      • Bolesť hlavy
      • porucha videnia
      • dezorientácia
      • somnolencia až kóma
      • GIT prejavy: nauzea a zvracanie
    • LABORATORNE:
      • negatívna hodnota BE
      • pokles HCO3 ^– , pH, neskôr aj paCO2

Klinický obraz pravostranného akútneho zlyhania:

• systémová hypotenzia z dôvodu nedostatočného výdaja pravého srdce, preto príliš razantná diuretická liečba môže viest k rozvoji šoku = dôležité klinicky monitorovať TK
• tachykardia (pozor na bradykardizujícé lieky – BB)
• kongescia systémového žilného řečiště:
  • zvýšená náplň krčních žil (poloha vsede 45°)
  • pulzácia krčných žíl = dilatácia PK = regurgitácia trikuspidálky
  • hepatojugulární reflux
  • hepatomegalie – venostáza (hypoxia)
  • otoky dolných končatin
  • pleurální výpotek nebo ascites, anasarka = zvýšená hmotnosť
  • venostáza splanchnickej oblasti – dyspepsia
  • náhle vzniklý levopravý zkrat: objemové přetížení pravé komory, zatímco levá komora je spotřebována zkratem à systémová hypotenze

Diagnóza: rýchle!

Meranie vitálnych funkcií: krvný tlak, srdcová frekvencia, saturácia hemoglobínu, EKG monitoring

Fyzikálne vyšetrenie:

Aukultácia na srdci:

• prítomná 3 ozva: je prudké ukončenie plnenia (rozpínania) komory v iniciálnej fáze (fáza pasívneho plnenia)
  • Auskultujeme na Hrote srdca
  • Pacient leží Na ľavom boku
  • Zvýši sa při miernej námahe (posadíme a položíme pacienta)
  • U Ľudí nad 40 rokov je príznakom zlyhávanie ĽK
• Pulsus alternans je jav, pri ktorom sa pravidelne strieda silný a slabý pulz, bez zmeny srdcovej frekvencie. (známka těžkého levostranného selhání)

EKG – ukáže príčinu (IM, arytmia)

RTG hrudníku – stupeň městání:

• edém v intersticiu à oblačkovitá zastínění v centrálních plícních polích – obraz motýlích křídel
• edémová tekutina à ztluštění interlobární septa à zobrazují na RTG jako Kerleyho linie
• zobrazí velikost srdečního stínu (= zvětšení srdečních oddílů), perikardiální výpotek

Laboratórium:

• Krvný obraz + koagulační parametre
• Biochemie (iontogram, renální funkce, CRP, jaterní testy)
• NTproBNP, TnT

ECHOkg:

• ukáže systolickou a diastolickou funkciu
• chlopenní vady
• perikardiální výpotok
• pleurální výpotoky
• neinvazivne vypočítame srdeční výdaj