INFEKČNÁ ENDOKARDITÍDA

Od /

Definícia:

Je to mikrobiálny zápal endokardu, charakterizovaný prítomnosťou vegetácie, čo je hmota tvorená trombocytmi, fibrínom, mikróbmi a leukocytmi.

Delenie:

Podľa lokalizácie:

  • IE na natívnych chlopniach:
    • prolaps mitrálnej chlopne
    • degeneratívne vady chlopní
    • vzácne: porevmatické, vrodené srdcové vady (koarktacia aorty, defekt septa komôr, Fallotova tetralogia, bikuspidálna Ao chlopňa)
  • IE u chlopených náhrad:
    • včasná do 1 roka po implantácii
    •  neskorá po viac ako 1 roku
  • IE asociovaná s intrakardiálnym zariadením: kardiostimulátory, ICD, porty, CVK, PICC

Podľa miesta:

  • Ľavostranné – mitrálna, aortálna
  • Pravostranné – trikuspidálna (i.v. užívatelia drog)
  • Multilokulárna – viaceré miesta naraz

Podľa priebehu:

  • Akútna
  • Subakútna až chronická

Etiopatogenéza:

Predisponujúce faktory:

  • primárne zmenenej chlopni (degeneratívne zmeny, reumatická choroba)
  • prítomnosť cudzieho materiálu (chlopne, stenty, porty)
  • u imunokompromitovaných jedincov: AIDS, imunosupresívna liečba
  • narkomani
  • zubné alebo chirurgické výkony (bakteriémia)

Mikroorganizmy:

GRAM – pozitívne baktérie:

  • Streptococcus viridans, Streptococcus bovis (Gram+):
    •  pozit. S. bovis (nachádza sa v hrubom čreve) – svedčí o porušenej sliznice hrubého čreva – došetriť
  • Enterokoky (Gram +):
    •  žijú v čreve
    •  do krvi prechádzajú najčastejšie, ak spôsobili infekt močových ciest, alebo žlčových ciest
  • Staphylococcus aureus (Gram +)
  • Staphylococcus hominis, haemolyticus, epidermidis:
    • sú bežnými saprofytmi kože – často považované za kontamináciu – riziko bagatelizácie
    • vysoká afinita k umelým povrchom:
      • Umelé chlopne
      • Katétre – katétrová sepsa
      • Vodič pacemakeru

GRAM  – negatívne baktérie: (pseudomonády, klebsiela, salmonela, E.coli):

  •  Pseudomonády – nozokomiálne infekcieAk je pozitívna len jedna HK z viacerých – skôr kontaminácia (pri nesterilnom odbere vysoké riziko kontaminácie)

HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

Kvasinky (Candida, Aspergillus):

  • imunokompromitovaní pacienti
  • CVK

Vzácne: Rickettsie, Chlamydie

Patogenéza:

  1. poškodenie endokardu à vytvorenie neinfekčného trombu
    1. zdravý endotel je veľmi rezistentný voči kolonizácii
  2. Prechodná bakterémia:
  3. Zdroj infekcie niekde inde: (koža, pľúca, urogenitál, GIT…)
  4. Operačný výkon
  5. Extrakcia zubu
  6. Katetrizácie – CVK, PICC, PMK….
  7. i. v. narkománia
  8. kolonizácia a vegetácia à mikroorganizmy sa pomnožia à vegetácia
    1. vegetácie sú chránene pred imunitným systémom, až keď sú obklopené trombocytmi a fibrínom – baktérie sa v ,,kruste“ tvorenej trombocytmi a fibrínom násobne množia 
  9. deštrukcia tkaniva a embolizácia à CNS, pľúca, slezina

Makroskopický nález: (pre zaujímavosť) – patólogia

Vegetácie:

  • nepravidelný tvar
  • veľkosti: mm až 2 – 3 cm
  • krehké, hnedočervené
  • po ATB liečbe:
    • zhojenie à vegetácia sa organizuje a ostáva na chlopni väzivový výrastok, často kalcifikovaný, ako následok môže zostať i perforácia v chlopni, aneuryzma chlopne, prasknuté šlašinky – s nedomykavosťou = regurgitačné chlopňové vady

Mikroskopický nález:

Vegetácia: sa skladá z trombu, fibrínu, mikroorganizmy, neutrofily, v priľahlej chlopni je zápalová celulizácia a často aj nekróza

Klinický obraz:

Systémové príznaky IE:

  • (sub) febrilita
  • Triaška, potenie
  • Únava, slabosť
  • ↓ hmotnosti
  • Artralgie, myalgie
  • Anemizácia, nechutenstvo
  • zrýchlená sedimentácia

Kardiálne príznaky:

  • novovzniknutý alebo zhoršený šelest
  • srdcové zlyhávanie
  • arytmie alebo blokády

Embolické príznaky:

  • Mozgové embólie – CMP, poruchy vedomia
  • Pľúcne embólie – pri pravostrannej IE
  • Infarkty sleziny – splenomegália, obličiek – hematúria, mezenteria
  • Periférne embólie – končatiny, retina

Imunologické príznaky:

  • Petechie – mikroembolizácia alebo poškodenie kapilár vplyvom zápalu a imunokoplexov – hlavne sliznica a spojovky
  • Janewayerove lézie – sú nebolestivé erytematózne makuly na dlaniach a chodidlách v dôsledku septickej mikroembolizácie do kože
  • Oslerove uzlíky – bolestivé, malé podkožné uzlíky (na prstoch rúk a chodidlách)  – imunitne sprostredkované depozita IgA komplexov v koži
  • Rothove švrny – retinálne hemorágie s bledým stredom – embólia alebo imunitné poškodenie malých ciev s ischemickým centrom
  • Triekovité hemorágie – tenšie, tmavé pruhy pod nechtami – sú mikroinfarkty kapilár pod nechtovým lôžkom – embólie alebo imunokoplexy

Komplikácie IE:

Kardiálne komplikácie:

  • Poškodenie chlopní:
    •  akútna regurgitácia chlopní z deštrukcie à akútne SZ
    • stenóza objemnými vegetáciami (vzácne)
  • myokarditída (abscesy):
    •  môžu sa šíriť à pseudoaneuryzma, alebo fistula
    •  súvisia s vodivými poruchami – napr. AV-blok
  • Arytmie: Av-bloky
  • hnisavá perikarditída
  • tromembolizmus

Mimokardiálne (systémové) komplikácie:

Embolizácie (centrálna pyémia):

  • ľavostranné à systémové tepny
  • pravostranné à do pľúc
  • ak sú vegetácie sterilné, alebo obsahujú málo mikroorganizmu:
    •  vznikajú infarkty
  • ak sú vegetácie septické:
    • vznikajú infikované infarkty = abscesy
  • Orgánové komplikácie:
    • Mozog – hnisavá meningitida, abscesy, parenchymatózne / subarachnoidálne krvácanie, encefalopatia
    •  Pľúca – septické emboly
    •  obličky – infarkt, hematúria, abscesy
    •  slezina – infarkty, bolestivosť, ruptúra
    •  oči – retinálne hemorágie (Rothove škvrny)
    •  koža a periféria – janeway, osler, petechie

Imunologické komplikácie:

  • v krvi vznikajú imunokomplexy à ukladajú sa do stien drobných ciev à fibrinoidná nekróza + zápalová infiltrácia (vaskulitida):
    •  artritída
    •  Glomerulonefritída – hematúria, proteinuria, zlyhanie obličiek
    •  vaskulitída
    •  oslerove uzlíky, rothove škvrny

Septický stav / septický šok

Aneuryzmy

Diagnóza:

Fyzikálne vyšetrenie:

  • Srdcové šelesty – novovzniknuté / zmenená intenzita:
    •  väčšinou svedčí o predisponujúcej chlopňovej chybe
  • Petechie – kdekoľvek, predilekčne na slizniciach/spojovkách
  • Trieskovité hemoragie pod nechty
  • Oslerove uzlíky – malé, mäkké uzlíky na bruškách prstov, predlaktia, plosky nohou
  • Proteinuria, hematuria, renálna insuficiencia
  • Neurologické komplikácie (embolizácia)

Hemokultúra + sérologické vyšetrenie na atypické baktérie:

  • opakovane naberať – minimálne 2, optimálne 3 – z rôznych miest a min. 1 hodinu medzi odbermi
  • vždy PRED ATB terapiou
  • ak ATB podávame – tak vynechať prechodne – baktericidné ATB na 3 dni! a následne odobrať HK

TTE/TEE – hlavne transezofageálne

  •  ak je negatívne – opakujeme za niekoľko dní znova

Modifikované Dukeho kritéria (ESC 2023):

Diagnóza IE je:

Definitívna:

  • Splnené 2 hlavné kritéria, alebo 1 hlavné + 3 vedľajšie, alebo 5 vedľajších

Možná:

  • 1 hlavné + 1-2 vedľajšie, alebo ≥ 3 vedľajšie

Nepravdepodobná:

  • Nedostatočné kritéria alebo alternatívna diagnóza

Hlavné kritéria:

  1. Pozitívne hemokultúry:
    1. Typické patogény z aspoň 2 hemokultúr
    1. Perzistujúca bakterémia: + ≥ 2 hemokultúry odobraté s odstupom > 12 hodin
    1. Jedna pozitívna HK pre Coxiella burnetii (alebo vysoký IgG titer > 1:800)
  2. Evidencia poškodenia endokardu:
    1. ECHO nález: vegetácia, absces, nová dehiscencia protézy
    1. Novovzniknutý regurgitačný šelest

Vedľajšie kritéria:

  1. Predisponujúci faktor (ochorenie chlopní, narkománia)
  2. Horúčka ≥ 38°C
  3. Vaskulárne fenomény (embólie, intrakraniálne krvácanie, ruptúra aneuryzmy..)
  4. Imunologické fenomény (oslerove uzlíky, glomerulonefritída, pozitívny RF)
  5. Mikrobiologický dôkaz (napr. pozitívna iba 1 hemokultúra, netypický patogén)
Návrat hore