ADRENOKORTIKÁLNA INSUFICIENCIA A HYPOKORTIKÁLNA KRÍZA

Od /

Hypokortizolizmus

Definícia:

je klinický syndróm spôsobený nedostatočnou produkciou hormónov kôry nadobličiek, najmä glukokortikoidov (kortizol), prípradne aj mineralokortikoidov (aldosterón) a androgény.

Delenie:

Primárny (periferný) = ADDISONOVA CHOROBA:

  • Postihnutá je priamo kôra nadobličiek à nedostatok kortizolu aj aldosterónu
  • Zvýšené ACTH (spätná väzba)
Etiológia: Musia byť poškodené obidve nadobličky!
  • Autoimunitné poškodenie nadobličiek (80%) – sporadicky/APS-I,II
  • Metastatické postihnutie nadobličiek
  • Lymfom nadobličiek
  • Hemoragie do nadobličiek (Waterhouse-Friderichsenov syndróm)
  • Infekcie nadobličiek: TBC, HIV, CMV
  • Metabolické ochorenia:
    • Amyloidóza
    •  Hemochromatóza
    • sarikoidóza
  • Kongeniálna adrenálna hyperplazia
  • Familiárny deficit glukokortikoidov
  • Polieková insuficiencia (katokonazol, metyrapon, mitotan..)

Sekundárny (centrálny):

  • Poškodenie hypotalamo-hypofyzárnej osy à nedostatok ACTH à znížená stimulácia nadobličiek à deficit kortizolu (aldosterón ostáva zachovaný, pretože je riadený RAAS)

Terciálny:

  • Nedostatok CRH z hypotalamu à znížené ACTH à znížený kortizol

Etiológia:

  • Hypofyzárne alebo hypotalamické nádory:
    • Cysty / Tumory / Trauma
  • Infekcie
  • Vaskulárna lézia
  • Malformácie a hamartomy
  • Kongenitálne vývojové defekty
  • Po vysadení dlhodobej liečby glukokortikoidmi (supresia HPA osi)

Klinický obraz insuficiencie nadobličiek:

Primárny (periférny) = Addisonova choroba:

  • vyvíja pomaly, nešpecifické príznaky
  • chronická únava, slabosť, artralgie, myalgie
  • GIT: nechutenstvo, chudnutie, nauzea, bolesti brucha, vracanie, hnačky
  • sklon k hypotenzii, ortostatická hypotenzia
  • sklon k hypoglykémii
  • hyponatriémia, hyperkaliémia (znížený aldosteron)
  • ženy:
    • amenorea (vynechanie menštruacie)
    • preriedenie axil. / pubického ochlpenia
  • pre Addisonovu chorobu:
    • hyperpigmentácia (90 % pacientov) à v dôsledku ↑ sekrécie proopiomelanokortinu (POMC) (ACTH + α-MSH-melanocyty stimulujúci hormón) à koža (exponovaná slnkom) v oblasti dlaňových rýh, linea alba, periareolárne, perigenitálne, periunguálně, v pooperačných jazvách, nad klbami) na slizniciach (grafitové škvrny)

Chronická centrálna (sekundárna):

– podobná perifernej ale nevyskytujú sa hyperpigmentacie (,,bielí addisoni“)

– zachovaná sekrécia mineralkortikoidov: menší sklon k hypotenzii a hyperkalemii

Diagnóza adrenokortikálnej insuficiencie:

– vyšetrením (ráno, nalačno) bazálna plazmatická koncentrácia kortizolu

  • Pod 150 nmol/l – potvrzuje diagnózu
  • Nad 500 nmol/l – vylučuje diagnózu
  • Medzi – doplniť dynamický stimulačný test
  • ACTH v sére:
    • vysoké ACTH + nízky kortizol à primárna insuficiencia (Addison)
    • nízke ACTH + nízky kortizol à sekundárna insuficiencia (centrálny – hypofýza)

Laboratórne parametre:

  • hyperkalémia (v dôsledku zníženého aldosterónu)
  • hyponatrémia (v dôsledku zníženého aldosterónu) à túžba po solených jedlách
  • hypoglykémia

Ťažká forma:

  • normochrómna anémia (znížené vylučovanie EPO)
  • neutropenia
  • lymfocytóza
  • eozinofilia

Dynamický stimulačný test: zlatý štandard

Synacthenový (krátký ACTH stimulačný test):

– podáme syntetický ACTH (Synacthen) – v organizme stimuluje nadobličky k tvorbe kortizolu à následne meriame hladinu kortizolu pred a po (30 a 60 minút) à ak sa kortizol nezvýší à potvrdenie insuficiencie

Zobrazovacie metody

  • USG nadledvin, CT/MR
  • MR hypotalamo – hypofyzární oblasti

Dif. dg.: šokové stavy jiné etiologie

-relativní adrenokortikální insuficience se může objevit i u pacientů, kteří nemají základně postiženou HPA osu, ale mají ji funkčně utlumenou v důsledku dlouhodobé terapie glukokortikoidy à při chirurgických výkonech proto musíme dávky zvyšovať

Terapia:

Chronická adrenokortikálná insuficiencia:

– hormonálna substitúcia: glukokortikom

1. náhrada kortizolu:

  • Hydrokortizon – základní bazální dávka je individuální v rozmezí

15 – 30 mg den, řídime se podle KO, TK-u, mineralogramu

  • Při záteží nutnédávky zvyšovat (může dosahovat 200 – 300 mg/den)
  • Pacienti se zvracenim/průjmem/v bezvědomí – podávat i.v.

2. náhrada aldosterónu

  • fludrokortizon – 0,05 – 0,2mg/den

Akútna adrenokortikálna insuficiencia a hypokrotikálna (addisonská) kríza:

  • Akútny život ohrozujúci stav spôsobený vážnym nedostatkom kortizolu, ktorý sa prejaví náhle u pacientov s neliečenou alebo zle liečenou adrenálnou insuficienciou
  • Kríza vzniká, keď je náhle zvýšená potreba kortizolu, ale telo nie je schopné ho produkovať:
  • príčina:
    •  infekcia
    •  stres (operácia, úraz, popáleniny)
    •  vysadenie kortikoidov u pacientov s chronickým užívaním
    •  zabudnutie/iné prerušenie substitúcie
    •  Gastrointestinálne straty – vracanie, hnačka
    • hemoragia a destrukcia obou nadobličiek (Waterhousenov – Friderichsenov syndrom pri meningkovej sepse)
    • nedostatočné zvýšenie substitučnej dávky glukokortikoidov
Waterhousenov – Friderichsenov syndrom pri meningkovej sepse)

Klinický Obraz:

  • vzniká šokový stav s ťažkou hypotenziou a tachykardiou nereagujúca na tekutiny
  • zvracanie, hnačka, bolesti brucha (imitácia NPB)
  • výrazná slabosť, únavnosť, letargia až kóma
  • hypoglykémie, hyperkalemia, hyponatrémia
  • hyperpyrexia
  • dehydratácia

Diagnóza:

akútny kolaps + GIT ťažkosti

  • odber ak čas dovolí: kortizol, ACTH, ióny, glykémia, urea, kreatinin, KO, CRP, kultivácie
  • ACTH test sa nerobí, pretože nesmie oddialiť liečbu.

Terapia:

Objemová resuscitácia:

  • FR 1000 ml i.v. rýchlo (počas 1.hodiny)
  • Ak je hypoglykémia à 5 – 10 % glukóza i.v.

Glukokortikoidy:

  • hydrokortizon i.v.
    • 100 mg bolus, potom
    • 200 mg/24 hod. ako:
      • 50 mg á 6 hodin i.v.
      • Kontinuálne 200 mg/24hod.
  • Alternatíva à dexametazón 4 – 8 mg i.v.
  • Prechod na udržiavaciu terapiu po stabilizácii (do 2-3 dní):
    •  hydrokortizón po (20 mg ráno, 10 mg popoludní)
    •  fludrokortizón (len pri primárnej AI) 0,05 – 0,1 mg denne
    •  edukácia pacienta à zvýšenie dávky pri infekcii , strese, emergency náramok, samoaplikácia im
Návrat hore